admin 发表于 2021-10-27 08:04:51

【病例讨论】一位80岁患者住院死亡的病例讨论

病例摘要:
患者沈某,男,80岁,石家庄市人。主诉心慌气短,胸部憋闷两周入院。患者诉说,两周前突然感到心慌气短伴胸部憋闷,但无明显疼痛。并逐渐出现下肢和阴囊浮肿,尿少。过去有高血压病史,无慢性支气管炎及糖尿病史。
入院后查体:体温37℃;心率96-124次/分;血压162/104mm汞柱。神志清楚,端坐呼吸,口唇和指趾发绀,下肢、阴囊和骶部轻度指凹性水肿,呈慢性痛楚病容。听诊心尖部无杂音,两侧腋下、肺底部可闻及水泡音。心脏叩诊发现心脏扩大。眼底检查可见细动脉硬化现象。肝肋下4cm,稍有压痛。实验室检查:心电图显示阵发性房颤和有心肌梗塞可能。血常规:血红蛋白140g/L; 红细胞4.8×1012/L; 白细胞6.6×108/L, 中性80%,淋巴20%。尿液检查:尿蛋白阳性,尿沉渣中有少量红细胞、白细胞。血沉试验在第一小时末为1mm。
入院后给予强心药,控制心衰等治疗措施,患者症状暂时有所缓解。住院第三,患者下床去厕所,途中突然感到心前区持续性紧迫感,呼吸急促,头昏眼花,倒地不起。住院第四天开始神志模糊,终日呻吟,呼唤胸闷难言,心音减弱,血压降至90/?mm汞柱,体温降至35℃,出冷汗,脉搏不能触及。最终心跳突然停止,继之呼吸停止。
临床诊断:高血压病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌梗塞;肾动脉硬化;脑动脉硬化。病人死于心肌梗塞和心力衰竭。
尸体解剖:全身水肿,以下肢、臀部、骶部、阴囊和下腹部明显。胸腔内含草黄色清亮积液,左侧450ml, 右侧400ml。腹腔内也有100ml草黄色清亮积液。肝脏肿大,上界位于第四肋间,下缘在右肋下4cm,剑突下5cm。
脏器检查发现:心脏:心脏增大,重460克(正常约300克),心尖略膨大,心外膜含较多脂肪。心外膜内冠状动脉左前降支和右后降支主干增粗变硬,切面该处管壁增厚,管腔狭窄,若干部位管腔狭窄呈裂隙状接近闭合。左右心室和右心房显著扩大,室壁增厚,左室壁厚2cm, 右室壁厚0.9cm。右心室下方室壁质硬变薄,灰白色,边界不清,约2×1.5cm2。左心室前下方和心尖部室壁肌质松软,灰红色,约2×2.5cm2,外形呈明显不规则的地图状梗死区,累及心内膜,局部可见带状血栓,大小约6×1.5cm,有分枝,部分已脱落。两心室扩张,肉柱肥厚,心瓣膜无异常。右心房和右心室的梳状肌和肉柱间隙中分布多个直径0.5-1cm易脱落的血栓。组织切片观察:右心室下方灰白质硬区域的组织切片可见心肌纤维坏死崩解,周围肉芽组织伸入,有胶原纤维束形成。左心室前壁灰红色质软区组织切片可见心肌纤维坏死消失,间质炎性水肿,大量中性粒细胞浸润。
动脉:除冠状动脉硬化外(见上述),主动脉、肾动脉、颈内动脉、大脑中动脉、肺动脉、髂动脉和股动脉均可见程度不等的粥样硬化病变。内膜表面可见新旧、大小不等的粥样硬化斑块,向管腔内突起。许多斑块中心坏死脱落,形成溃疡,底部纤维硬化伴钙质沉着,不少斑块溃疡面有附壁血栓及斑块内出血。病变最严重部位包括主动脉弓、胸主动脉上肋间动脉分支开口附近、腹主动脉后壁等。显微镜下观察:动脉内膜纤维性斑块形成,动脉内膜斑块表面高低不平或形成溃疡,部分溃疡表面附有块状和带状血栓。斑块下方广泛粘液样无定形坏死物质伴胆固醇结晶沉着, 斑块深部纤维受压蒌缩。并可见部分粥样斑块内出血和钙质沉着。中小动脉管腔在粥样斑块处狭窄闭塞。
肺脏:两肺充血水肿,重量增加,切面暗红色。左肺下叶边缘区域可见两大块出血性梗死区,大片约5×5cm。中心质实凝血,附近小血管内有血栓。
肾脏:重量轻度减少,体积略缩小。表面呈细颗粒状和凹陷疤痕。切面肾皮质变薄。镜下可见多灶性陈旧疤痕分布,肾小球入球动脉玻璃样变,管腔消失,弓状动脉内膜纤维增生,管腔狭窄。部分肾小球纤维化玻璃样变。部分肾单位代偿性肥大,肾小球囊内和肾曲管中均有蛋白和细胞成分。
肝脏:重量达1900克(正常约1500克) 质软,表面光滑,切面可见槟榔样红黄相间花纹。低倍镜下可见肝小叶中央静脉淤血,附近肝细胞大多蒌缩消失;肝小叶周边部肝细胞水肿,内含脂肪空泡。
脑:脑轻度充血,脑表面和脑底部动脉未见异常。内囊处大脑中动脉分支可管壁增厚变硬,管腔狭窄。显微镜下可见神经细胞缺血性变化,卫星现象增加,也可见血管周围间隙少量淋巴细胞浸润。
讨论:病人的死因      病人生前患有什么疾病      其所患疾病有无联系,若有请说明其是如何发生发展的
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